Tratamiento de DEFECTOS OSEOS

 

Métodos de Distracción–Compresión en el tratamiento de Defectos Óseos Segmentarios Masivos. Transporte Óseo

 

  1. de Pablos

Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona

 

Introducción

El Transporte Óseo y otros métodos de Distracción- Comprensión  con fijadores externos en el tratamiento de Defectos Óseos Segmentarios (DOS) en los huesos largos del esqueleto, son técnicas actualmente bien conocidas  y ampliamente aceptadas por la comunidad ortopédica internacional. Hasta 1985, sin embargo, los únicos aparatos utilizados eran los fijadores externos circulares, particularmente el de Ilizarov, cirujano introductor de estas técnicas. Sin embargo nuestro grupo opinaba que, con fijadores externos monolaterales, podían obtenerse excelentes resultados, comparables a los obtenidos con los aparatos circulares, pero con unas claras ventajas adicionales: 

  • Colocación y manejo post-operatorio más sencillos
  •  Menos transfixión de partes blandas
  • Mejor tolerancia por el paciente, entre otras.

Por ello, en el año 1985 comenzamos el que, hasta lo que conocemos, fue el primer proyecto experimental para el estudio de la reconstrucción de DOS mediante Transporte Óseo usando fijadores externos monolaterales como alternativa a los fijadores externos circulares en los que veíamos importantes inconvenientes con respecto a los primeros.

Las principales conclusiones de dicho estudio fueron

  1. Las técnicas de Transporte Óseo son factibles con aparatos de fijación-distracción externa monolateral. Las partes blandas se adaptan sin mayores problemas al paso de los tornillos transversales insertados en el fragmento transportado de un extremo a otro del defecto óseo.
  2. Histológica y radiológicamente, el tejido formado en la zona de distracción es comparable al que se aprecia en las denominadas “callotasis” o distracción ósea mediante osteotomía percutánea.
  3. La osteogénesis en la zona de compresión es constantemente más pobre que la observada en la zona de distracción.
  4. La osteogénesis que se opera  en el foco de distracción no sólo genera hueso rápidamente sino que además ese hueso neoformado también presenta una remodelación precoz (tubulización) sobre todo si la comparamos con el método tradicionalmente considerado más osteogénico como es el autoinjerto donde este proceso de “permeabilización” medular es mucho más lento.

 

Poco después de obtener los primeros resultados definitivos de este experimento, y dado lo prometedor de los mismos, comenzamos su aplicación clínica, primero en adultos y luego en niños y adolescentes.

Ya desde los primeros casos apreciamos una estrechísima correlación clínico-experimental sobre todo en lo referente a los cuatro puntos mencionados más arriba.

En otras palabras, en nuestros pacientes, los aparatos monolaterales se han mostrado idóneos para realizar las técnicas de Distracción-Compresión, la actividad osteogénica y remodeladora en la zona de distracción ha sido siempre particularmente elevada, y los mayores problemas de consolidación los hemos tenido a nivel del foco de compresión (atraque o “docking”) donde hemos utilizado injerto óseo con frecuencia (sobre todo en adultos).

Las partes blandas toleran la Distracción-Compresión con aparatos monolaterales sin mayor dificultad. Los tornillos transversales que portan el fragmento de un extremo a otro del DOS, se abren paso a través de la piel produciendo una herida longitudinal que va cicatrizando según dichos tornillos van pasando. En ningún caso ha hecho falta hacer cortes en la piel para facilitar el paso de dichos tornillos. Por otro lado, en contra de la idea de Ilizarov, en nuestra experiencia ha sido  el trasporte óseo igualmente factible tanto de proximal a distal como de distal a proximal.

Una de las razones, quizá la principal, por la que la consolidación a veces es difícil en la zona de compresión es que, sobre todo en el transporte óseo clásico, para cuando el fragmento transportado llega de un extremo al otro del DOS, las superficies de contacto no son frescas y de ahí que, sobre todo en adultos, la necesidad de realizar un refrescamiento de los extremos óseos y  aportar  injerto sea la norma.

Esto también se confirma con el hecho de que en los casos que hemos podido realizar compresión aguda (es decir, contacto óseo inmediato) en la zona del defecto, la consolidación sin injerto a ese nivel ha sido casi constante. Hay que destacar también el hecho de que la edad juega un papel importante. En nuestra serie de pacientes esqueléticamente maduros, precisamente por ser  organismos con menor capacidad de regeneración tisular hemos colocado injerto en la zona de compresión en el 100% de los casos.

Independientemente de la técnica utilizada nuestra recomendación, en niños y adolescentes, es considerar el aporte de autoinjerto en la zona de compresión cuando hayamos tardado más de 3-4 semanas en realizar el atraque del fragmento óseo transportado.

Al contrario que en la zona de compresión, la zona de distracción no ha presentado mayores problemas osteogénicos. De hecho hemos podido comprobar como incluso la osteoporosis  masiva que presentaba una de nuestras pacientes tampoco ha sido óbice para obtener una consolidación satisfactoria. En este punto es digna de mención la mayor lentitud de consolidación en la zona de distracción de los pacientes con PCT, en los que por otro lado la zona de compresión ha consolidado satisfactoriamente quizá debido a que la totalidad de la tibia en la PCT  presenta un tejido óseo displásico que no favorece la osteogénesis en distracción.

Las complicaciones durante y tras el tratamiento no han sido infrecuentes. No obstante debemos tener en cuenta que:

  1. En la mayoría de las ocasiones, dichas complicaciones no han impedido continuar con el tratamiento.
  2. El mayor porcentaje, con diferencia, corresponde a las infecciones en el trayecto de los clavos que, si bien han entorpecido, en ningún momento han impedido finalizar el tratamiento.

También las secuelas han sido frecuentes e importantes en algunos casos, pero a este respecto debemos insistir en la gravedad y complejidad de los casos donde el objetivo realista consistía en consolidar el defecto, en primer lugar, y evitar cualquier exceso en el tratamiento que pudiera dar al traste con ese objetivo primordial.

En definitiva, quisiéramos insistir en que dada la dificultad de estos casos “a priori” es de  máxima importancia que consideremos a fondo nuestras probabilidades de éxito y planteemos un objetivo que, ante todo, sea realista. El número de operaciones hasta conseguir el resultado en nuestra experiencia ha sido casi de tres intervenciones por paciente. Este hecho tampoco extraña debido, de nuevo, a la compleja naturaleza de estos casos y las intervenciones más comunes han sido, además de la operación inicial, el aporte de injerto y las intervenciones de cirugía plástica para corregir defectos de cobertura cutánea.

En nuestra opinión, y sobre todo de cara a su comparación con otros métodos de reconstrucción como los autoinjertos, pensamos que las técnicas de Distracción-Compresión presenta claras ventajas:

  • En primer lugar las técnicas que aquí presentamos necesitan poca o, en ocasiones, ninguna cantidad de injerto para la zona de compresión, por  lo que la morbilidad debida a este hecho es mucho menor o nula. Además, si el DOS es masivo, podemos llegar a tener problemas de disponibilidad de injerto, lo que no ocurre con la Distracción-Compresión.
  • Cuando hay o ha habido infección activa en el foco del DOS, hay una probabilidad no desdeñable de que, si utilizamos injertos, los perdamos en caso de no atajar la infección o que esta reaparezca. La probabilidad de que esto ocurra, aumenta exponencialmente con el uso de aloinjertos que son, por naturaleza, particularmente proclives a infectarse.
  • Tanto los autoinjertos como las técnicas de Distracción-Compresión promueven activa y eficazmente la osteogénesis, no obstante, como hemos mencionado la remodelación (tubulización) del segmento óseo neoformado es claramente más precoz y más perfecta con estas últimas.

Finalmente, en el capítulo de ventajas, haremos mención a la necesidad de elongar el hueso donde se localiza el DOS cuando hay acortamiento asociado, lo cual no es infrecuente. En estos casos el uso de sistemas de Distracción-Compresión es lo más indicado ya que además de tratar el DOS, simultáneamente podemos tratar el posible acortamiento del segmento afecto, lo que no sería posible con otros métodos. Algo parecido ocurriría con las deformidades angulares asociadas al DOS, que suelen ser más fácilmente tratadas con Distracción-Compresión que con otros métodos.

Por otro lado, el inconveniente más serio de la Distracción-Compresión incluye todos los problemas derivados del prolongado periodo de tiempo que el paciente necesita mantener colocado el fijador-distractor externo. En nuestra serie esto no ha supuesto nunca un obstáculo definitivo para completar el tratamiento, sin embargo tolerar el aparato, sobre todo en fémur, no es siempre fácil y las infecciones, normalmente controlables, están a la orden del día con estos métodos. Por eso, pensamos que se deben realizar todos los esfuerzos a nuestro alcance para conseguir en un futuro que los métodos de Distracción-Compresión se realicen con sistemas intramedulares o híbridos con lo que eliminaríamos o disminuiríamos notablemente el periodo de fijación externa en estos pacientes.

Finalmente consideramos que las indicaciones para la reconstrucción de DOS mediante sistemas de Distracción-Compresión en nuestra opinión, incluirían:

  1. Defectos Óseos segmentarios mayores de 5 cm. y particularmente aquellos que son masivos.
  2. DOS con infección previa o activa
  3. DOS con acortamiento y/o inferior deformidad asociadas
  4. DOS  intervenidos previamente donde ya se han utilizado injertos

 

 

Conclusiones

- Los métodos de Distracción-Compresión utilizando Fijadores-Distractores externos monolaterales constituyen una alternativa real y eficaz en el tratamiento de los DOS sobre todo cuando son masivos.

- Estas técnicas promueven una excelente osteogénesis cuantitativa y cualitativamente, con un aceptable índice de complicaciones dada la complejidad de los casos.

- Las lesiones asociadas son frecuentes y, sobre todo las fracturas articulares, juegan un papel crucial en la evolución de estos pacientes.

- Los inconvenientes de estos métodos están relacionados directamente con el prolongado uso de la fijación externa, por lo que pensamos el futuro en este campo pasa por el desarrollo de los sistemas de Compresión-Distracción endomedular.

 

 

 

Bibliografía

  • Baumgart R, Betz A, Schwieberer L: A fully implantable motorized intramedullary nail for limb lengthening bone transport. Clinical Orthop 1997; 347: 135-143
  • De Pablos J, Cañadell J, MacEwen GD, Bowen JR: Bone lengthening methods in the treatment of large segmental bone defects. En:  Bone Transplantation. Eds. Aebi M, Regazzoni P Springer-Verlag, Berlin 1987: 346-8
  • De Pablos J, Barrios C, Alfaro C, Cañadell J: Large experimental segmental bone defects treated by bone transportation with monolateral external distractors. Clinical Orthop. 1994; 298: 259-265
  • De Pablos J, Cañadell J: “Internal Lengthening” for the treatment of large segmental bone defects. An experimental study Rev Med Univ Navarra, 1989; 33: 71-76

 

 

 

Pies de figura

Fig. 1: Esquema de la técnica de Transporte Óseo clásica

Fig. 2: Esquema de la técnica de Compresión Aguda y Distracción Progresiva (C-D Aguda)

Fig. 3: Niña de 13 años que sufrió osteomielitis tras fractura abierta diafisaria femoral izquierda (a). El tratamiento consistió en resección masiva (23 cm.) del foco séptico y fijación con aparato circular (b). Cuando acudió a nuestro centro, la paciente presentaba una situación clínica de dismetría de 12 cm. no-unión femoral e imposibilidad para controlar la extremidad (c)

Fig. 4  -Caso de la Fig. 3-: Serie radiográfica hasta la reconstrucción femoral (12 cm. post-operatorios) tras transporte óseo  clásico de 12 cm. y colocación de aloinjerto en zona de compresión

Fig. 5: Situación clínica de la paciente de Figs. 3 y 4, donde se puede comparar situación pre-operatoria (a) y la post-operatoria (b). A pesar de la reconstrucción femoral satisfactoria, al año post-operatorio quedan como secuelas principales, un acortamiento de 7 cm.  de extremidad inferior izquierda y rigidez  de rodilla izquierda.

Fig. 6: Niño de 10 años afecto de pseudoartrosis congénita de tibia izquierda consolidada con grave deformidad angular y acortamiento. Situación pre-operatoria clínica (a) y radiológica (b)

Fig. 7:  -Caso de Fig. 6- : Serie radiográfica desde post-operatorio inmediato (resección y compresión aguda) hasta reconstrucción tras distracción progresiva. En este caso la zona de compresión consolidó sin problemas (no injerto) mientras que la osificación en la zona de distracción fue lenta. Proyección anteroposterior (a) y lateral (b)

Fig. 8:  Imágenes clínicas de las piernas del paciente de las Figs. 6 y 7 donde se puede apreciar la corrección de la deformidad y de la dismetría. La función del tobillo izquierdo es también satisfactoria.

Fig. 9: Remodelación – tubulización – del segmento reconstruido en un paciente de 16 años con DOS postraumático. Radiografía convencional y TAC 10 meses post-operatorio (a) y 18 meses post-operatorio (b)

Fig. 10: Transporte óseo clásico tras resección de Quiste Óseo Aneurismático de tibia distal en un niño de 9 años. Serie radiográfica (a) e imágenes clínicas (b) donde puede apreciarse la herida longitudinal producida por los tornillos intermedios durante la distracción y tras la retirada del distractor.

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